Auditoría Médica

Resolución 58 - E/2017

MINISTERIO DE SALUD
Ciudad de Buenos Aires, 12/01/2017
VISTO el Expediente Nº 41433/2016 del Registro de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, las Leyes Nº 23.660, Nº 23.661 y Nº 26.682, las Resoluciones Nº 201 de fecha 9 de abril de 2002, y Nº 1991 de fecha 28 de diciembre de 2005, ambas del Registro del MINISTERIO DE SALUD, y
CONSIDERANDO:
Que por las Resoluciones citadas en el VISTO, se estableció el PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO (PMO), que determina las prestaciones básicas esenciales que deben garantizar los Agentes del Seguro de Salud y las Entidades de Medicina Prepaga a su población beneficiaria.
Que en el Programa Médico Obligatorio (PMO) se establecen los coseguros que pueden percibir los Agentes del Seguro de Salud y las Entidades de Medicina Prepaga para determinadas prácticas médicas con sus correspondientes valores.
Que desde la sanción de dicha normativa, los valores allí referenciados no han sufrido modificaciones, generándose resultados asimétricos significativos y desnaturalizándose el verdadero sentido para el cual fueron oportunamente dispuestos.
Que advirtiéndose la existencia de cobros de valores no previstos ni contemplados en la normativa aplicable en la materia, afectándose a beneficiarios y usuarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud y Entidades de Medicina Prepaga por su falta de actualización, amerita adoptar medidas concretas y conducentes para garantizar el acceso y la continuidad de las prestaciones de salud.
Que para la consecución de tales fines y dar cabal cumplimiento con lo prescripto por el PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO, se procedió al análisis y revisión integral en torno a la relación de los valores vigentes por tipo de práctica y la evolución de sus costos reales en los últimos años.
Que en mérito a ello y con el fin de promover la eficiencia, eficacia y la calidad en las prestaciones de salud que se brindan a los beneficiarios y usuarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud y Entidades de Medicina Prepaga, corresponde la aplicación de una razonable adecuación de los aranceles vigentes, dada la relevancia del interés comunitario que involucra la presente.
Que los valores resultantes de la readecuación arancelaria precedentemente referida, se fijan como tope máximo, por lo cual serán aplicados por las entidades alcanzadas según criterios y modalidades operativas que determinen.
Que han tomado la intervención de su competencia los servicios jurídicos permanentes de la SUPERINTENDENCIA DE SERVCIOS DE SALUD y del MINISTERIO DE SALUD.
Que la presente medida se dicta en ejercicio de las facultades conferidas por la Ley de Ministerios - T.O. 1992, modificada por Ley N° 26.338.
Por ello,
EL MINISTRO DE SALUD
RESUELVE:
ARTÍCULO 1° — Modifícase el monto de los aranceles previstos en el ANEXO I de la Resolución Nº 201 de fecha 9 de abril de 2002 del Registro del MINISTERIO DE SALUD, conforme los valores que se consignan en el ANEXO I (GDE IF-2017-00277166-APN-DD#MS) que forma parte integrante de la presente.
ARTÍCULO 2º — Los valores referidos en el artículo 1º de la presente se ajustarán automáticamente, en los mismos plazos y porcentajes dispuestos para el Salario Mínimo, Vital y Móvil previsto en la Ley Nº 24.013.
ARTÍCULO 3º — Los Agentes del Seguro de Salud y las Empresas de Medicina Prepaga determinarán el lugar y la modalidad operativa en que serán abonados los valores que se fijan por la presente. Los mismos serán aplicables hasta los montos resultantes y regirán a partir de la publicación de la presente.
ARTÍCULO 4º — Las prácticas que no se encuentran incluidas ni exceptuadas expresamente, tendrán un valor de hasta PESOS CINCUENTA ($ 50), actualizándose de igual manera que la definida en el artículo 2º de la presente.
ARTÍCULO 5º — Regístrese, comuníquese, publíquese, dese a la DIRECCION NACIONAL DEL REGISTRO OFICIAL y oportunamente archívese. — Jorge Daniel Lemus.
ANEXO I

ACTUALIZACION DE COSEGUROS	Modalidad de actualización: Automática. Anclado al incremento del Salario Mínimo Vital y Móvil
Consultas:	Valor Máximo de Coseguros
Médicos de Familia / Generalistas / Pediatras/ Tocoginecólogo	Hasta $ 388,00
Médicos Especialistas	Hasta $ 727,00
Programa HIV y Oncología	EXENTO
Oncología	EXENTO
Discapacidad	EXENTO
Plan materno infantil EXENTO	1.1.1. Plan Materno Infantil: Se dará cobertura durante el embarazo y el parto a partir del momento del diagnóstico y hasta el primer mes luego del nacimiento. 1.1.2. Atención del recién nacido hasta cumplir un año de edad. Todo con cobertura al 100% tanto en internación como en ambulatorio y exceptuado del pago de todo tipo de coseguros para las atenciones y medicaciones específicas. Esta cobertura comprende: a) Embarazo y parto: consultas, estudios de diagnóstico exclusivamente relacionados con el embarazo, el parto y puerperio, ya que otro tipo de estudios tendrá la cobertura que rige el resto del PMO, Psicoprofilaxis Obstétrica, medicamentos únicamente relacionados con el embarazo y el parto, Cobertura 100% b) Infantil: Será obligatoria la realización perinatológica de los estudios para detección de la fenilcetonuria, del hipotiroidismo congénito y enfermedad fibroquística en el recién nacido. Consultas de seguimiento y control, inmunizaciones del período, cobertura del 100% de la medicación requerida para el primer año de vida siempre que ésta figure en el listado de medicamentos esenciales) a fin de estimular la lactancia materna no se cubrirán las leches maternizadas o de otro tipo, salvo expresa indicación médica, con evaluación de la auditoría médica.
Psicología
Psicología Incluidas en el art 4.1 PMO	Hasta $ 485,00
Sesiones Excedentes	Hasta $ 969,00
Prácticas de laboratorio
Prácticas de laboratorio básicas	Hasta $ 242,00 por 6 determinaciones de laboratorio básicas: Hemograma con formula, Glucemia, Uremia, VES, Ionograma, Creatininemia, Hemoglobina Glicosilada, Orina Completa, Microalbuminuria, Hepatograma.
Prácticas de laboratorio adicionales	Hasta $ 97,00 por prestación asicional a las 6 definidas.
Prácticas diagnósticas terapéuticas
Imágenes de baja complejidad: Incluye RX simple y Ecografía simple.	Hasta $ 242,00 por estudio
Prácticas diagnósticas y terapéuticas de mediana complejidad	Hasta $ 485,00 por práctica
Prácticas diagnósticas y terapéuticas de alta complejidad TAC, RMN, RIE, laboratorio biomolecular, genético Medicina Nuclear, Endoscopia.	Hasta $ 1212,00 por práctica
Prácticas Kinesio-Fisiátricas
Prácticas kinesiológicas/fisiátricas	Hasta $ 242,00 por sesión hasta 30 sesiones por año y Hasta $ 436,00 por sesión, las excedentes. Tope máximo de 60 sesiones
Prácticas de enfermería	EXENTO
Prácticas de Fonoaudiología y Foniatría
Prácticas de Fonoaudiología y Foniatría	Hasta $242,00 por sesión
Atención Domiciliaria Consultas
Diurna (Código verde)	Hasta $1212,00
Nocturna (Código verde)	Hasta $1696,00
Emergencias/Código Rojo	EXENTO
Mayores 65 años	Hasta $485,00
Odontología
Consultas:	Hasta $485,00
Consultas: para menores de 15 años y mayores de 65 años	Hasta $242,00
Prácticas Odontológicas	Hasta $485,00 cada práctica

MEDICAMENTOS

Diabetes

Según lo establecido en el artículo 5º de la Ley 26.914, modificatoria de la Ley 23.753 y en la Resolución 1156/14 del Ministerio de Salud se brindará la cobertura para esta patología de acuerdo al siguiente cuadro:

Medicamentos / Insumos Básicos	Cantidad de Referencia (1) y descripción del insumo
(1)COMPRENDE AQUELLAS PERSONA EN TRATAMIENTO CON INSULINA	TRATAMIENTO NO INTENSIFICADO SOLO O COMBINADO CON ANTIDIABÉTICOS ORALES	TRATAMIENTO INTENSIFICADO*
INSULINAS	- Concentración de: U-100, U-80 y U-40 - Origen: Bovinas, Porcinas, Humanas:Regular, NPH, Lentra, Premezclas y Ultralenta. Según Prescripción Médica Análogos de la insulina:a) rápidos: Lispro, Aspártica, Glulisina, b) de acción prolongada: Detimir/Glargina, c) premezclas. Según prescripción médica especializada**
JERINGAS DESCARTABLES PARA INSULINA	100 anuales	200 anuales
	La graduación se establece en diferentes unidades: U40, U80 o U100 (unidades)
AGUJAS DESCARTABLES P/USO SUBCUTÁNEO	100 anuales	200 anuales
LANCETAS DESCARTABLES PARA PUNCIÓN DIGITAL	100 anuales	200 anuales
PROVISIÓN DE TIRAS REACTIVAS PARA AUTOMONITOREO GLUCÉMICO (AMG)	400 anuales	1500 anuales
		1800 anuales Situaciones especiales***
TIRAS REACTIVAS PARA ACETONA EN SANGRE Y ORINA	50 anuales
TIRAS REACTIVAS PARA GLUCOSA EN ORINA	100 por año
BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA PARA INSULINA Y SUS INSUMOS DESCARTABLES ****	Según prescripción médica especializada **
2) COMPRENDE AQUELLAS PERSONAS EN TRATAMIENTO CON ANTIDIABÉTICO CON TRATAMIENTOS ORALES: Biguanidas y Sulfonamidas, urea derivados	Biguanidas: clorhidrato de metfomina Según Prescripción Médica	Sulfonamidas, urea derivados: glibenclamida – glipizida – glimepirida Según Prescripción Médica
PROVISIÓN DE TIRAS REACTIVAS PARA GLUCOSA EN SANGRE	50 anuales	100 anuales
LANCETAS DESCARTABLES PARA PUNCIÓN DIGITAL	50 anuales
REFLECTÓMETRO PARA LA LECTURA DE LAS TIRAS REACTIVAS PARA GLUCOSA EN SANGRE	1 cada 2 años Todas las personas con diabetes

(1)Cantidades de referencia: son aquellos establecidos para dar respuesta adecuada la gran mayoría de los pacientes en los diferentes esquemas terapéuticos recomendados. Pueden ser modificadas ante casos particulares debidamente documentados mediante historia clínica y registro semanal de glucemias.
(*) Tratamiento intensificado: consiste en administración de insulina basal (NPH dos a tres veces al día, insulina detemir dos veces al día o insulina glargina, una vez al día), más insulina adicional de acción rápida en relación a las ingestas (insulina regular o análogos rápidos), o bomba de infusión continua subcutánea.
(2)(**) Prescripción médica especializada: Médicos especialistas en Endocrinología y/o Nutrición, y aquellos especialistas en Clínica Médica, Medicina General y Pediatría, que acrediten capacitación en Diabetes (Especialización Universitaria a través de carreras de especialización y/o maestrías, capacitación en sociedades científicas afines) y un mínimo de cinco años de trabajo en un Servicio acreditado donde se traten pacientes con esta patología.
(3)(***) Situaciones especiales: Tratamiento intensificado con riesgo frecuente de hipoglucemias o bomba de insulina o gestantes con diabetes pregestacional o gestacional con insulina o mujer con diabetes que planifica su embarazo.
(4)(****) Bomba de infusión: Ante indicación expresa y fundamentada de profesional especializado, su otorgamiento deberá ser evaluado y aprobado por la auditoría de la institución que corresponda, utilizando como referencia las normas que al respecto ha establecido la Sociedad Argentina de Diabetes y que formarán parte del Programa Nacional de Garantía de Calidad de Atención Médica.

Para acceder a la cobertura establecida, sólo será necesaria la acreditación, mediante certificación médica de una institución sanitaria pública, de la condición de paciente diabético. Esta certificación se hará al momento del diagnóstico y seguirá vigente mientras el paciente revista el carácter de enfermo crónico.
ASSPE tiene una historia clínica especial que debe completar el medico elegido por el paciente.
La prevención se amplia con publicaciones en la Revista “AFINES” y folletos específicos sobre el tema.

Documentación a presentar:
Protocolo del Programa Nacional de DIABETES Res 301/99 (Completo y firmado por por médico tratante). Se deberá presentar en forma anual.
DESCARGAR AQUÍ
Resumen de Historia Clínica
Últimos estudios de laboratorio
Receta con indicación del medico tratante (Validez un mes)
En caso de cambio de tratamiento, el medico deberá justificar la modificación, con resumen de historia clínica y estudios complementarios, si fueran necesarios.
Para los pedidos mensuales, debera presentar receta actualizada.
Para una mejor organización de la entrega es necesario remitir la receta a Auditoría Médica con una anticipación mínima de 5 (cinco) días antes de la fecha en que se debe recibir la medicación.
La documentación presentada será evaluada por la Auditoria Médica de la Obra Social.

Oncología

Protocolos de oncología (Completos y firmados por el médico tratante)
DESCARGAR AQUÍ
Receta con indicación del médico tratante.
Informe de estudios por imágenes (resonancia, RX, tomografías, etc.) y/o laboratorio.
Anatomía Patológica
En caso de cambios de tratamiento, el medico deberá justificar la modificación, con resumen de historia clínica y estudios complementarios, si fueran necesarios
Para los pedidos mensuales, debera presentar receta actualizada.
Para una mejor organización de la entrega es necesario remitir la receta a Auditoría Médica con una anticipación mínima de 5 (cinco) días antes de la fecha en que se debe recibir la medicación.
La documentación presentada será evaluada por la Auditoria Médica de la Obra Social

HIV

Declaración para el Ministerio de Salud. DESCARGAR AQUÍ
Planillas: DESCARGAR AQUÍ
Receta con indicación del médico tratante.
Copia de resultados de Carga Viral y CD4 (debe presentarse cada 6 meses).
Para los pedidos mensuales, debera presentar receta actualizada.
Para una mejor organización de la entrega es necesario remitir la receta a Auditoría Médica con una anticipación mínima de 5 (cinco) días antes de la fecha en que se debe recibir la medicación.
En caso de cambios de esquema el medico deberá justificar la modificación, completando la planilla de adherencia.
La documentación presentada será evaluada por la Auditoria Médica de la Obra Social
Por única vez, para obtener esta planilla, deberá ponerse en contacto con la obra social, ya que es requisito que la misma sea original).
Descargar la Ficha de Notificación VIH – Sida AQUÍ

Esclerosis Múltiple

Para mayor información comunicarse con auditoría médica.

DISCAPACIDAD

Los beneficiarios con discapacidades reciben las prestaciones establecidas en la ley 24.901 y resoluciones complementarias o modificatorias del Ministerio de Salud.
Documentación básica a presentar
Instructivo Discapacidad 2022
Instructivo Transporte 2022
Instructivo Profesionales e Instituciones 2022
Anexo Conformidad 2022
Contacto: prestacionesdisc@fideisalud.com.ar

PRÓTESIS Y ÓRTESIS

El Programa Médico Obligatorio del Ministerio de Salud establece en el Anexo I inciso 8.3.3. "Prótesis y órtesis: La cobertura será del 100% en prótesis e implantes de colocación interna permanente y del 50% en órtesis y prótesis externas, no reconociéndose las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas. El monto máximo a erogar por el Agente del Seguro será el de la menor cotización en plaza. Las indicaciones médicas se efectuarán por nombre genérico, sin aceptar sugerencias de marcas, proveedor u especificaciones técnicas que orienten la prescripción encubierta de determinado producto. El Agente del Seguro deberá proveer las prótesis nacionales según indicación, sólo se admitirán prótesis importadas cuando no exista similar nacional. La responsabilidad del Agente del Seguro se extingue al momento de la provisión de la prótesis nacional."
Para solicitar la provisión de prótesis u ortésis, el afiliado deberá presentar o enviar a la Obra Social la prescripción médica efectuada por especialista, sin indicación o sugerencia de marca, proveedor u especificaciones técnicas que orienten la prescripción encubierta de determinado producto.

FERTILIDAD

La cobertura de Tratamientos de Fertilidad, respetando la legislación vigente, la realizamos en Centros habilitados por la Superintendencia de Servicios de Salud. La cobertura del tratamiento es integral, incluyendo el procedimiento y la medicación para el mismo en forma total. Para la solicitud de cobertura se deberá presentar documentación específica que será evaluada por Auditoría Médica. Ante cualquier consulta el mail es: fertilidad@fideisalud.com.ar.

CELIAQUÍA

Diagnóstico de enfermedad celíaca a través de Resolución 102/2011 del Ministerio de Salud:

- La pesquisa del marcador genérico IgA anticuerpos anti transgluminasa humana.
- Biopsia de duodeno proximal.

Cobertura de harinas y pre-mezclas libres de gluten (Decreto Reglamentario 528/2011):
La Obra Social cubrirá un monto fijo mensual del 70% con un tope máximo de $479.26, según lo establecido en la Resolución 2109/12 de Ministerio de Salud. Este monto se actualizará de acuerdo a los valores que establezca en el futuro el Ministerio de Salud. Los Productos a cubrir deberán encontrarse inscriptos en el registro de alimentos libres de gluten del Instituto Nacional de Alimentos del ANMAT